Problemy diagnostyczne – podobieństwa i różnice między zaburzeniem osobowości borderline (BPD) a chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD)

Ze względu na intensywne wahania nastroju będące podstawową, wspólną cechą choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) oraz zaburzenia osobowości borderline (BPD – borderline personality disorder) istnieje ryzyko złej diagnozy tych zaburzeń. Przy obu tych zaburzeniach osoby mogą przejawiać skrajnie odmienne zachowania, zależne od aktualnego samopoczucia. Tym sposobem, osoba z BPD może zostać błędnie zdiagnozowana z ChAD, zaś osoba z BPD z ChAD. O problemach diagnostycznych tych zaburzeń wspomina wielu psychologów, niektórzy twierdzą, iż “nawet do 80% pacjentów z BPD wykazuje pewne cechy dwubiegunowości” (Deltito i inn, 2001; za: Gorostowicz, Siwek, 2018) [7, 9]. Dodatkową trudnością jest fakt, iż możliwe jest występowanie u pacjenta obu tych zaburzeń. Inni z kolei donoszą, iż “u około 10–20% chorych z ChAD rozpoznaje się współistniejące BPD, a u około 20% pacjentów z BPD rozpoznawano ChAD. BPD wydaje się częściej współistnieć z ChAD typu II niż typu I” (Zimmerman i Morgan, 2013; za: Gorostowicz, Siwek, 2018) [7, 10]. Prawidłowa diagnoza, rozróżnienie tych zaburzeń czy też stwierdzenie ich współwystępowania jest niezwykle ważne w kontekście leczenia.

Jakie znaczenie ma diagnoza w kontekście leczenia ChAD i BPD?

Pierwszą, podstawową różnicą w kontekście leczenia tych zaburzeń jest konieczność przyjmowania leków (oraz rodzaj leków) lub jej brak.

W przypadku BPD przepisywane mogą być tak zwane stabilizatory nastroju, jednak ich stosowanie w przypadku tego zaburzenia nie jest konieczne oraz przynosi znacznie słabsze rezultaty niż w przypadku ChAD [2]. Osoby z BPD mogą miewać okresy depresji, w której przepisane mogą mieć leki przeciwdepresyjne. Mogą również przyjmować inne grupy leków, jednak według zaleceń NICE (National Institute for Clinical Excellence) z 2009 roku osoby te nie powinny przyjmować leków długoterminowo, a jedynie w kryzysie – krótko i w niedużej dawce, chyba że leki stosowane są na inne, współwystępujące zaburzenie [2, 4].

ChAD z kolei wiąże się z dużym czynnikiem biologicznym, genetycznym. Osoby te mają zaburzoną gospodarkę neurotransmiterów w mózgu odpowiadających za nastrój (m.in.serotonina). Nieodpowiedni poziom tych neurotransmiterów przyczynia się do występowania epizodów chorobowych. Ze względu na biologiczne podłoże tej choroby niezbędne dla stabilizacji, przeciwdziałania oraz redukcji częstotliwości i intensywności występowania objawów jest regularne przyjmowanie leków.

Kolejną różnicą w przypadku tych zaburzeń jest rodzaj przyjmowanych leków. O ile stabilizatory nastroju mogą być stosowane zarówno w przypadku ChAD jak i BPD, nie każda osoba z ChAD może przyjmować leki przeciwdepresyjne – u niektórych pacjentów może to bowiem wywoływać epizod hipomaniakalny bądź maniakalny. W farmakoterapii ChAD poza stabilizatorami nastrojami stosuje się również inne grupy leków, w tym leki przeciwpsychotyczne. Osoba z zaburzeniem osobowości borderline, u której błędnie zdiagnozowano chorobę afektywną dwubiegunową może zatem dostać nieodpowiednie dla siebie leki. Natomiast w przypadku ChAD, osoby nieprzyjmujące leków mają gorsze rokowania (częstotliwość i intensywność objawów) niż osoby objęte farmakoterapią. Według zaleceń NICE (National Institute for Clinical Excellence) z 2009 roku osoby z BPD nie powinny przyjmować leków przeciwpsychotycznych długoterminowo [2, 4], mogą one natomiast być przyjmowane na stałe w leczeniu ChAD.

Cele psychoterapii

Różnice w leczeniu tych zaburzeń dotyczą nie tylko farmakoterapii, ale również psychoterapii. W przypadku BPD psychoterapia skupia się przede wszystkim na wglądzie w swoje emocje oraz nauce ich regulacji, tworzeniu zdrowych, bliskich relacji, pracy nad impulsywnością i pozbyciu się samouszkodzeń. W psychoterapii ChAD najważniejszym celem jest natomiast wprowadzenie zdrowych nawyków i środków przeciwdziałania nawrotom, bardzo ważny jest aspekt psychoedukacyjny, aby pacjenci nauczyli się rozpoznawać wczesne objawy (tzw. zwiastuny epizodów). Dzięki znajomości swoich objawów ChAD (w tym specyficznych dla konkretnej jednostki zachowań i myśli) pacjenci mogą szybko interweniować aby zapobiec pojawieniu się pełnego epizodu. Mogą to osiągnąć m.in. poprzez korzystanie z opracowanych metod radzenia sobie z chorobą oraz wprowadzając zmiany w farmakoterapii, powinny również być pod stałą kontrolą psychiatryczną.

Choroba afektywna dwubiegunowa należy do grupy zaburzeń afektywnych, tj. zaburzeń nastroju, zaś zaburzenie osobowości borderline (nazywane również zaburzeniem osobowości chwiejnej emocjonalnie lub zaburzeniem osobowości z pogranicza) należy do kategorii zaburzeń osobowości.

Jakie są kryteria diagnostyczne BPD i ChAD według DSM?

BPD i ChAD należą do dwóch różnych grup zaburzeń psychicznych. Choroba afektywna dwubiegunowa należy do grupy zaburzeń afektywnych, tj. zaburzeń nastroju, zaś zaburzenie osobowości borderline (nazywane również zaburzeniem osobowości chwiejnej emocjonalnie lub zaburzeniem osobowości z pogranicza) należy do kategorii zaburzeń osobowości. W najnowszym wydaniu DSM (DSM 5) zamieniono 6 typów ChAD na 2 rodzaje tej choroby: typ I (z manią) oraz typ II (z hipomanią), z dodatkowym wyszczególnieniem ich różnych, charakterystycznych cech. Poniżej przedstawiono kryteria diagnostyczne BPD i ChAD według DSM 5. W opisie ChAD przedstawiono ogólne kryteria diagnostyczne ChAD, krótkie wyjaśnienie jej typów oraz opisy depresji, manii i hipomanii oraz stanów mieszanych.

Kryteria diagnostyczne BPD według DSM-5

Zaburzenia w obszarze osobowości (w obrazie Ja i relacjach interpersonalnych) oraz obecność patologicznych cech osobowości. Kryteria diagnostyczne:

A. Znaczące zaburzenia w funkcjonowaniu osobowości odznaczające się (1 oraz 2):

1. Zaburzenia w obrazie i funkcjonowaniu Ja (a lub b):

a) Tożsamość: znacznie zubożała, słabo rozwinięta lub niestabilny obraz siebie, często powiązany z nadmierną samokrytyką; chroniczne poczucie pustki; stany dysocjacyjne w stresie

  1. b) Samo-ukierunkowanie: niestabilność celów, aspiracji, wartości lub planów zawodowych

    Zaburzenia w funkcjonowaniu interpersonalnym (a lub b):

    a) Empatia: zaburzona umiejętność rozpoznawania uczuć i potrzeb innych związana z interpersonalną nadwrażliwością (np. skłonność do odczuwania bycia lekceważonym lub obrażanym); zaburzona percepcja innych selektywnie przypisująca im negatywne cechy
    b) Bliskość: bliskie relacje są intensywne, niestabilne, konfliktowe, z brakiem zaufania; lęk związany z realnym lub wyobrażonym porzuceniem; częste skrajne idealizacje i dewaluacje innych, oscylując między nadmiernym zaangażowaniem i wycofaniem w bliskich relacjach

 B. Patologiczne cechy osobowości w obszarze:

1. Negatywnej afektywności:

 

a) Labilność emocjonalna: niestabilność emocjonalna i częste zmiany nastroju; emocje są intensywne, łatwo wywoływane i/lub nieproporcjonalne do wydarzeń, okoliczności

 

b) Niepokój: intensywne uczucie nerwowości, napięcie lub panika, często w reakcji na interpersonalne stresory; martwienie się o negatywne skutki przeszłych, nieprzyjemnych doświadczeń i możliwe przyszłe, negatywne scenariusze wydarzeń; uczucie strachu, lęku lub zagrożenia wywołane niepewnością; obawy przed rozpadem lub utratą kontroli

 

c) Lęk przed separacją: obawy przed odrzuceniem – i / lub odrzucenie – przez “znaczące” osoby, z którymi związany może być lęk przed nadmierną zależnością i utratą autonomii.

 

 d) Depresyjność: częste uczucia nieszczęścia i/lub beznadziei; trudności z wyjściem z takich nastrojów; pesymizm o przyszłości; wszechobecny wstyd; niskie poczucie własnej wartości; myśli i zachowania samobójcze

 

  1. Rozhamowania:

    a) Impulsywność: działanie pod wpływem impulsu, bez planu lub rozważenia konsekwencji; trudności z ustaleniem lub realizacją planów; poczucie pilnej potrzeby i samouszkadzające

zachowania pod wpływem emocji

b) Podejmowanie ryzyka: zaangażowanie w niebezpieczne, ryzykowne i potencjalnie szkodliwe działania, bez względu na konsekwencje; nie uwzględnianie swoich ograniczeń i zaprzeczanie realnemu zagrożeniu

3.Antagonizmu:

Wrogość: trwałe lub częste gniewne uczucia; gniew lub drażliwość w odpowiedzi na drobne zniewagi i obelgi

C. Zaburzenia funkcjonowania osobowości i cechy osobowości są stosunkowo stabilne w czasie i spójne w różnych sytuacjach.

D. Zaburzenia funkcjonowania osobowości i cechy osobowości nie są lepiej rozumiane jako normatywne na etapie rozwoju jednostki lub jej społeczno-kulturowego środowiska.

E. Zaburzenia funkcjonowania osobowości i cechy osobowości nie wynikają wyłącznie z bezpośredniego, fizjologicznego działania substancji (np. narkotyku, lekarstwa) lub ogólnego stanu zdrowia (np. ciężki uraz głowy).

 

 

Kryteria diagnostyczne ChAD według DSM-5

ChAD typ I:
Co najmniej jeden epizod maniakalny. Mogą występować epizody depresyjne i hipomaniakalne. Dodatkowo wyszczególnia się cechy charakterystyczne:

* z objawami lęku – poczucie napięcia, niepokoju, zaburzenia koncentracji spowodowane zamartwianiem się, obawa, że coś złego może się zdarzyć, obawa przed utratą kontroli
* z cechami mieszanymi – pojawienie się objawów depresyjnych w epizodzie (hipo)maniakalnym lub objawów (hipo)maniakalnych w epizodzie depresyjnym
* z szybką zmianą faz – występowanie min. 4 epizodów chorobowych w przeciągu roku
* z cechami melancholicznymi – występowanie w okresie depresji takich objawów jak anhedonia, brak reakcji na przyjemne bodźce, znacznie obniżony nastrój, gorsze samopoczucie rano, wczesne budzenie, agitacja lub zahamowanie, anoreksja lub utrata masy ciała, nieadekwatne poczucie winy
* z cechami atypowymi – występowanie w okresie depresji takich objawów jak reaktywność nastroju, wzrost łaknienia lub masy ciała, hipersomnia, ociężałość kończyn, wrażliwość na odrzucenie
* z cechami psychotycznymi (omamy lub urojenia) zgodnymi z nastrojem
* z cechami psychotycznymi niezgodnymi z nastrojem
* z katatonią – gdy objawy są obecne przez większość czasu w epizodzie manii lub depresji (objawami katatonicznymi mogą być np.: zastyganie w bezruchu i/lub w nietypowych pozycjach; powtarzanie czynności, ruchów lub słów nie mających żadnego celu)
* ze wzorcem sezonowym – mania i/lub depresja powtarzające się w określonej porze roku
* z początkiem w okresie okołoporodowym – początek objawów w okresie ciąży lub po porodzie

ChAD typ II

Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny oraz jeden epizod depresyjny, jednocześnie brak epizodów maniakalnych. Dodatkowo wyszczególnia się cechy charakterystyczne:

* z objawami lęku
* z cechami mieszanymi
* z szybką zmianą faz
* z cechami psychotycznymi zgodnymi z nastrojem
* z katatonią
* ze wzorcem sezonowym (dotyczy jedynie epizodów depresyjnych)
* z początkiem w okresie okołoporodowym

Depresja (objawy utrzymujące się min. 2 tygodnie)

Występowanie min.5 z poniższych objawów, w tym min.1 z nich jest pkt (1) lub (2):

  1. Depresyjny nastrój przez większą część dnia i prawie codziennie – poczucie smutku, pustki lub poczucie beznadziejności (u dzieci lub młodzieży zamiast nastroju obniżonego może występować nastrój drażliwy).
  2. Wyraźnie mniejsze zainteresowanie i przyjemność z niemal wszystkich aktywności (anhedonia) przez większość dnia i niemal codziennie.

  3. Istotny spadek lub przyrost masy ciała bez stosowania diety lub spadek lub wzrost apetytu prawie każdego dnia.
  4. Bezsenność lub nadmierna senność niemal każdego dnia.
  5. Pobudzenie psychoruchowe lub spowolnienie niemal każdego dnia (zauważalne dla innych, nie tylko subiektywnie odczuwany niepokój lub spowolnienie).
  6. Zmęczenie lub brak energii niemal codziennie.
  7. Poczucie bezwartościowości lub nadmierne/nieadekwatne poczucie winy (może mieć charakter urojeniowy) niemal codziennie (wykraczające poza wyrzuty sumienia lub poczucie winy z powodu choroby).
  8. Zmniejszona zdolność koncentracji lub brak decyzyjności niemal codziennie.
  9. Nawracające myśli o śmierci (nie tylko lęk przed śmiercią), nawracające myśli samobójcze bez określonego planu/z planem popełnienia samobójstwa lub próby samobójcze.

 

Możliwe występowanie cech charakterystycznych epizodu depresji:

* z objawami lękowymi
* z objawami mieszanymi
* z cechami melancholicznymi
* z cechami atypowymi
* z objawami psychotycznymi
* z objawami katatonicznymi
* z początkiem w okresie okołoporodowym
* z przebiegiem sezonowym

 

Mania (objawy utrzymujące się min. 4 dni)

A. nieprawidłowy i trwale wzmożony ekspansywny lub drażliwy nastróju oraz nieprawidłowa i trwale zwiększona aktywność lub energia skierowana na cel
B. obecne co najmniej 3 z następujących objawów (lub co najmniej 4, gdy nastrój jest tylko drażliwy):

1. wzmożona samoocena lub postawa wielkościowa

2. zmniejszona potrzeba snu (np. poczucie wypoczęcia tylko po 3 godzinach snu)

3. większa niż zwykle rozmowność lub potrzeba ciągłego mówienia

4. gonitwa myśli lub subiektywne odczuwanie przyspieszenia toku myślenia

5. odwracalność uwagi (m.in. przerzutność uwagi pod wpływem nieważnych lub niezwiązanych z tematem bodźców zewnętrznych)

6. wzmożona aktywność (społeczna, w pracy lub szkole, seksualna) lub pobudzenie psychoruchowe

7. nadmierne zaangażowanie się w przyjemne, lekkomyślne działanie, potencjalnie grożące przykrymi konsekwencjami (np. nie powstrzymywane zakupy, nierozważne kontakty seksualne, nierozsądne inwestycje)

C. Intensywność objawów jest tak silna, że powoduje:

1. zaburzenie w funkcjonowaniu zawodowym, w codziennej aktywności społecznej lub w relacjach z innymi ludźmi

 

2. konieczność hospitalizacji aby zapobiec zagrożeniu dla pacjenta lub innych osób

 

3. objawy psychotyczne

 

Uwaga: ze względu na pokrywanie się ze sobą większości objawów hipomanii i manii (różnica polega na ich intensywności) w opisie hipomanii uwzględniono jedynie kryteria różniące się od manii; różnice pomiędzy nimi zostały podkreślone

Hipomania (może być krótkotrwała, utrzymująca się 1-3 dni) – łagodna forma manii, w przeciwieństwie do manii nie powoduje znacznego zaburzenia funkcjonowania

  1. Nieprawidłowa i trwale zwiększona aktywność lub energia

    B:
    (punkty 1-5 oraz 7 jednakowe jak w manii)
    6. zwiększenie działalności celowej (społecznej, zawodowej, szkolnej lub seksualnej) lub pobudzenie psychoruchowe

    C. Epizod wiąże się z jednoznaczną zmianą funkcjonowania, odmiennego od zachowań w okresie bezobjawowym.

    D. Zaburzenie nastroju i zmiana funkcjonowania są dostrzegane przez otoczenie.

    E. Epizod
    1. nie jest tak nasilony by powodować znaczne zaburzenia funkcjonowania społecznego lub zawodowego
    2. nie powoduje konieczności hospitalizacji i
    3. nie zawiera objawów psychotycznych

 

Cechy stanów mieszanych
Współwystępowanie objawów depresyjnych i (hipo)maniakalnych lub ich szybka zmiana w ciągu kilku godzin, powodujące upośledzenie funkcjonowania (np. zawodowego, interpersonalnego, codziennej aktywności). Mogą pojawiać się objawy psychotyczne.

 

PODOBIEŃSTWA I RÓŻNICE POMIĘDZY BPD A CHAD ORAZ ICH WYJAŚNIENIE

Choć kryteria diagnostyczne dla tych zaburzeń są odmienne, istnieją pewne specyficzne, nieoczywiste podobieństwa i różnice, które można zauważyć między osobami z tymi diagnozami. Podobieństwa niektórych problemów zgłaszanych przez pacjentów mogą być przyczyną błędnej diagnozy. Z pozoru te same objawy mogą mieć zupełnie inne podłoże w przypadku ChAD i BPD. Ważne jest zatem aby uzyskać szczegółowe informacje, które pozwolą na rozróżnienie tych zaburzeń.

1. Wahania nastroju oraz uczucie pustki

Szczególną trudnością w rozróżnieniu BPD od ChAD może być ChAD z szybką zmianą faz, jeśli zmiany nastroju następują co kilka godzin (jak w BPD). Poniżej znajduje się krótka charakterystyka zmian nastroju w obu zaburzeniach, która wskazuje podobieństwa i różnice.

Wahania nastroju
BPD:

Wahania nastroju są wywoływane przez wysoką reaktywność (wrażliwość) emocjonalną, mogą pojawić się w reakcji na stosunkowo delikatne bodźce zewnętrzne. Nastroje przeważnie utrzymują się kilka godzin. Mogą występować: drażliwość, irytacja, złość, lęk, nastrój depresyjny, apatia, impulsywność w kontekście kłótni, konfliktów.
Raczej nie występują aż tak euforyczne stany jak w ChAD (chyba, że wywołane są substancjami psychoaktywnymi).

Przykłady:

1) Podczas rozmowy z inną osobą zrodzić się może poczucie odrzucenia wskutek np. zmiany tonu czy mimiki rozmówcy, prowadzące do smutku lub złości – gdzie bodźcami wywołującymi zmianę nastroju są zmiany zauważone u rozmówcy.
2) Przyjaciel poznał nową osobę, z którą spędza dużo czasu. Pojawić się może smutek, złość, zazdrość, poczucie bycia “odstawionym” na bok.

ChAD:

Wahania nastroju mogą być reakcją na bodźce (czynniki) zewnętrzne, np. silnie stresująca sytuacja, ale mogą też nie mieć żadnego podłoża sytuacyjnego, tj. wynikać ze zmian w biochemii mózgu. Nastroje przeważnie utrzymują się od kilku dni do kilku tygodni czy miesięcy, jednak mogą być wyjątki (stany mieszane, szybka zmiana faz). Drażliwość, irytacja, złość mogą występować w każdym z epizodów. Stany lękowe i apatia są bardzo częste w depresji.  Impulsywność w kontekście kłótni, konfliktów najczęściej pojawia się w manii, rzadziej hipomanii. W manii i hipomanii pojawiają się stany euforycznego, znacznie podwyższonego nastroju, nie wywołanego czynnikami zewnętrznymi, z możliwymi urojeniami wielkościowymi (bycie lepszym, wyjątkowym, poczucie nieograniczonej mocy, zdolności).

Przykłady:

1) Osoba w (hipo)manii może mówić (i sprawiać takie wrażenie), że czuje się jak “na haju”.
2) W (hipo)manii, przy pobudzeniu psychoruchowym, dużą irytację czy złość może wywoływać subiektywne poczucie, że wszyscy naokoło bardzo wolno mówią, myślą, “nie nadążają”, wolno się poruszają – może pojawiać się chęć lub próby “przyspieszenia” innych.

Uczucie pustki

BPD

Występuje w kryteriach diagnostycznych, pojawia się bardzo często i mogą mu towarzyszyć objawy dysocjacyjne (np. poczucie odrealnienia, bycia za szybą).

ChAD:
Występuje w kryteriach diagnostycznych depresji, jednak *osoby z ChAD wspominają również o uczuciu pustki (utrzymującym się przeważnie od kilku godzin do kilku dni) w remisji i/lub częściowej remisji, często połączonym z nastrojem depresyjnym lub apatycznym.
Wraz z uczuciem pustki mogą współwystępować objawy dysocjacyjne.

W rozróżnieniu wahań nastroju w tych zaburzeniach ważne jest sprawdzenie współwystępujących objawów oraz przyjrzenie się okolicznościom zmian tych nastrojów. Pomocne w tym celu może być prowadzenie dziennika nastroju, zaznaczając wszelkie zmiany w samopoczuciu, emocjach, wraz ze wskazaniem czy i jaki był kontekst sytuacyjny. W ChAD oprócz zmian na poziomie nastroju pojawiają się równolegle zmiany w:

1) Długości snu
a) depresja: problemy z zasypianiem i/lub częste wybudzanie się i/lub budzenie się wcześnie rano i/lub ciągła senność
b) hipomania/mania: znacznie zmniejszona potrzeba i ilość snu

2) Apetycie (nie zawsze pojawiają się te zmiany)
a) depresja: zwiększenie/zmniejszenie łaknienia
b) hipomania/mania: zmniejszenie łaknienia i/lub zapominanie o jedzeniu

3) Libido (acz nie zawsze pojawiają się te zmiany lub nie są bardzo wyraźne)
a) depresja: spadek zainteresowania seksem; mogą pojawić się też trudności w osiągnięciu orgazmu (co może być efektem ubocznym niektórych leków)
b) hipomania/mania: zwiększony popęd seksualny, osoby mogą “rozsiewać” seksualną aurę, tj. dużo flirtować, prowokować, mieć zwiększoną aktywność seksualną

4) Napędzie psychoruchowym, poziomie energii, aktywności, mowie
a) depresja: przeważnie spowolnienie psychoruchowe, zmęczenie, obniżenie się aktywności, mówienie i ruszanie się mało i/lub wolno
b) hipomania/mania: przyspieszenie psychoruchowe, dużo energii, zwiększona aktywność, mówienie i poruszanie się dużo i szybko, gonitwa myśli, możliwa chaotyczna mowa z wieloma wątkami i ich szybką zmianą

5) Podejmowaniu decyzji
a) depresja: utrudnione, spowolnione i/lub unikane, odkładane

b) hipomania/mania: szybkie, nieprzemyślane, impulsywne – acz w hipomanii wewnętrzne impulsy związane z podejmowaniem decyzji mogą być kontrolowane przez osobę

Choć jest to wymienione jedynie w kryteriach diagnostycznych BPD, pojawiać się może również w ChAD, jednak występują tu pewne specyficzne różnice

2. Niestabilny obraz ja, niestabilna tożsamość

Choć jest to wymienione jedynie w kryteriach diagnostycznych BPD, pojawiać się może również w ChAD, jednak występują tu pewne specyficzne różnice

BPD: Osoba może mieć problem z określeniem tego, jaka jest, jej obraz siebie może się diametralnie zmieniać, zmianom podlega też samoocena – poczucie tożsamości jest niestabilne, zachwiane. Skutkować to może np. wielokrotną i/lub częstą zmianą pracy czy planów zawodowych i życiowych oraz obszarów zainteresowań, hobby, co dla osób z zewnątrz może budzić wrażenie osoby niezdecydowanej czy “o słomianym zapale”. Możliwe jest również przeskakiwanie w ocenie siebie na tle relacji z innymi, np. od “ofiary” (poczucie, że inni źle mnie traktują, krzywdzą) do bycia “złym” (wyrzuty sumienia, poczucie, że krzywdzi się innych i/lub jest się niegodnym miłości, troski).

ChAD: Obraz siebie, samoocena, pewność siebie lub jej brak zmieniają się w zależności od występującego epizodu, odbiegając od “prawdziwego ja” –  tego, jakim jest się w remisji. Obraz siebie w remisji jest kwestią indywidualną – może być gorszy lub lepszy, jak u każdego człowieka. Dodatkowo, wskutek “przeskoków” między biegunami, osoby te mogą przechodzić kryzysy tożsamości, które mogą się powtarzać. Percepcja życia, świata, innych i siebie samego jest skrajnie różna w depresji i hipomanii/manii. Osoba w depresji jest pesymistyczna, bardzo samokrytyczna, z niską samooceną, uważa się za bezwartościową, brak jej wiary w siebie, izoluje się od ludzi, unika podejmowania decyzji, odczuwa strach dotyczący obowiązków, często pojawia się też poczucie otępienia. Będąc zaś w hipomanii lub manii, obraz siebie jest skrajnie przeciwny do tego w depresji, osoba taka przeważnie jest nadmiernie optymistyczna, bezkrytyczna wobec siebie, z bardzo wysoką samooceną, nieraz z poczuciem wyższości lub przekonaniem o swej wielkiej mocy, zdolnościach, pewna siebie, może być duszą towarzystwa, podejmować pochopne decyzje (np. o założeniu firmy) i jest bardzo aktywna. Osoba w hipomanii może być bardzo kreatywna i zaczynać wiele nowych przedsięwzięć, które często są szybko porzucane i zmieniane na inne – z nudy (istnieje wówczas silna potrzeba ciągłej stymulacji, nowych, silnych wrażeń) lub pojawienia się nowych pomysłów. W efekcie im więcej epizodów, im większe ich nasilenie i częstotliwość oraz im krótsze okresy remisji, tym ciężej pacjentom (i również ich otoczeniu) określić gdzie jest ich “prawdziwe ja”, co jest objawem choroby, a co jest ich cechą charakteru. Ponadto, zwłaszcza przy braku akceptacji choroby, pacjenci mogą identyfikować się z chorobą, włączać w obraz siebie, tożsamość swoje oblicza chorobowe występujące w okresie epizodów.

3. Relacje interpersonalne

BPD: Jednym z kryteriów diagnostycznych dla BPD są niestabilne relacje z ludźmi (przede wszystkim bliskie relacje). Osoby te bardzo boją się odrzucenia, opuszczenia przez innych, czego starają się uniknąć. Jednocześnie mogą bać się bliskości i bardzo jej pragnąć, potrzebować. Jest to jedną z przyczyn niestabilnych relacji, ich zachowania wobec innych mogą skrajnie się zmieniać, częsty jest mechanizm “przyciągania-odpychania”, czyli dążenia do bliskości wraz z przeciwdziałaniem odrzuceniu oraz unikanie bliskości, odsuwanie się, nabieranie dystansu. Mogą mieć poczucie, że im bardziej się do kogoś zbliżą, tym bardziej ten ktoś ich może zranić (np. opuszczając ich), w związku z czym mogą sami się odsunąć. Dodatkowo trudnością w relacjach jest duża chwiejność emocjonalna i jej wpływ na zachowanie oraz możliwa impulsywność czy też brak zaufania (np. do partnera, co skutkować może dużą zazdrością o innych).

ChAD: Choć duże zmiany w zachowaniu w kontekście relacji z innymi oraz strach przed odrzuceniem, opuszczeniem nie stanowią kryterium diagnostycznego w ChAD, mogą również występować w tej chorobie. Podstawową różnicą jest to, iż niestabilność relacji w BPD wynika ze strachu przed odrzuceniem, opuszczeniem, zaś w ChAD strach przed opuszczeniem, odrzuceniem może się pojawiać w reakcji na fakt diagnozy przewlekłej choroby oraz wiążących się z tym konsekwencji. Osoby te mogą obawiać się założenia rodziny, “przekazania” choroby dziecku, bycia ciężarem dla innych. Mogą mieć poczucie, że nie powinny zakładać rodziny i wchodzić w bliskie relacje, z obawy, że ich bliscy będą przez nich cierpieć. Mogą bać się odrzucenia ze względu na stygmatyzację i panujące stereotypy, mieć przeświadczenie i obawę, że nikt nie pokocha ich na tyle by trwać przy nich w chorobie. Dodatkową “niestabilnością” w kontekście relacji interpersonalnych jest różnica w zachowaniach w zależności od epizodu. W depresji występuje tendencja do izolacji, możliwe jest odwoływanie spotkań, nieodpisywanie, nie odbieranie telefonów. Osoba taka może wydawać się zimna emocjonalnie, niedostępna, może unikać rozmów i kontaktu wzrokowego. W przeciwieństwie do depresji, ta sama osoba, będąc w hipomanii może być duszą towarzystwa, łatwo wchodzić w nowe kontakty, dużo żartować, flirtować, być bardzo rozmowna (przy czym może być egocentryczna – mówić głównie o sobie). Często w okresie (hipo)manii osoby bliskie twierdzą, iż nie poznają chorych, mówiąc, że stają się oni kompletnie innymi osobami.

4. (Nad)używanie substancji psychoaktywnych i uzależnienia

Zarówno w przypadku BPD jak i ChAD istnieje duży odsetek współwystępowania uzależnień oraz używania i nadużywania substancji psychoaktywnych. W zaburzeniach tych występuje duża labilność nastroju, sięganie po używki może być zatem próbą “sztucznego” regulowania nastroju. W przypadku gdy mamy do czynienia z osobą uzależnioną postępowanie diagnostyczne i leczenie jest dodatkowo utrudnione. Mechanizmy psychologiczne uzależnień i wynikające z nich zmienne nastroje, obraz siebie i zachowania utrudniają ustalenie tego, jakie objawy biorą się z BPD/ChAD, a jakie z uzależnienia. Za przykład może posłużyć mechanizm rozdwajania ja, który polega na niestabilnym obrazie ja osoby uzależnionej.

BPD – Uzależnienie od alkoholu 48.8 %, uzależnienie od narkotyków 30% [6]. Ponadto 2/3 pacjentów nadużywa substancje psychoaktywne [2]. Kontrolowane, ograniczone picie jest możliwe, jednak zależne od czynników indywidualnych – istnieją bowiem pewne istotne przeciwwskazania (jak uzależnienie).

ChAD – Średni odsetek uzależnień w zaburzeniach nastroju ogółem (w tym ChAD) to: 23 % w przypadku uzależnienia od alkoholu, 14% w przypadku uzależnienia od narkotyków [5]. Około 40% pacjentów nadużywa substancje psychoaktywne [7, 8]. Abstynencja od substancji psychoaktywnych (SPA) ma korzystny wpływ na przebieg choroby – w połączeniu z farmakoterapią psychiatry może znacząco wydłużyć okresy remisji do kilku lat. Substancje psychoaktywne osłabiają działanie stosowanych leków oraz same w sobie znacząco rozregulowują nastrój, rozkręcając chorobę. Istnieje zatem konieczność abstynencji od narkotyków i dopalaczy, leków stosowanych w celach innych niż leczenie oraz duża ostrożność (i ograniczenie) z alkoholem (w przypadku alkoholizmu oczywiście konieczna jest abstynencja). Niektórzy pacjenci piją okazjonalnie alkohol i nie deklarują żadnych skutków ubocznych, jednak każdy organizm może inaczej reagować na połączenie alkoholu z lekami. Niezbędna jest konsultacja z lekarzem psychiatrą – u części pacjentów konieczna jest całkowita abstynencja od alkoholu. Używanie SPA w depresji wiąże się z chęcią ucieczki od nieprzyjemnych stanów, zaś w okresie (hipo)manii można powiązać to z tendencją do chęci zabawy, utrzymania przyjemnego, euforycznego nastroju oraz poszukiwania silnych, intensywnych wrażeń.

5. Impulsywność i jej różne oblicza

BPD:​ U osób tych może występować zarówno impulsywność rozumiana jako wchodzenie w
konflikty, kłótnie, jak i inne formy zachowań impulsywnych, jak np. wydawanie pieniędzy,
seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda, napady objadania się.

Chad:​ Impulsywność rozumiana jako wchodzenie w konflikty, kłótnie występować może głównie w hipomanii i manii (zwłaszcza w manii). Impulsywność rozumiana jako podejmowanie nieprzemyślanych decyzji, zachowań pod wpływem impulsu jest charakterystyczna dla epizodów hipomanii i manii – są to takie same zachowania jak przykłady podane dla BPD, za wyjątkiem objadania się (które pojawić się może w depresji).
Dodatkowo w (hipo)manii występować mogą np.: zachowania ryzykowne, nieprzemyślane i pochopne decyzje zawodowe czy życiowe (np. nagły rozwód/ślub, zakładanie działalności bez przygotowania, zadłużenie się).

6. Depresja

BPD: Mogą pojawiać się okresy depresyjne, jednak przeważnie trwają krócej niż w ChAD i mogą być mniej nasilone niż w ChAD (np. osoba z BPD może być bardziej aktywna w porównaniu do osoby z ChAD w depresji). W depresji osób z BPD nastrój może być bardzo zmienny, niestabilny w ciągu jednego dnia, w zależności od wydarzeń życiowych [11]. Poza smutkiem, lękiem, uczuciem otępienia czy apatią, które są charakterystyczne dla depresji, pacjenci z BPD mogą odczuwać mieszankę emocji – gniew czy krótkie okresy radości [11]. Dodatkową różnicą jest fakt, iż u osób z BPD leki przeciwdepresyjne mają mniejszą efektywność leczenia [11].

ChAD: Depresja obecna jest zarówno w obu typach ChAD i trwa przeważnie kilka miesięcy, jednak może trwać dłużej. W przeciwieństwie do BPD, nastrój depresyjny jest stosunkowo niereaktywny na środowisko, tzn. utrzymuje się prawie codziennie i przez większość dnia, przez tygodnie/miesiące trwania depresji [11]. U niektórych pacjentów przeważają depresje, zaś u innych epizody (hipo)maniakalne. Możliwe są depresje z objawami psychotycznymi. Ponadto mogą występować stany katatoniczne np. znieruchomienie w jednej, często nietypowej pozycji.ów:

7. Objawy psychotyczne i dysocjacyjne

Przez objawy psychotyczne rozumie się:

A) Urojenia: fałszywe przekonania niepoparte racjonalnym wnioskowaniem i realiami rzeczywistości. Przykładowe rodzaje urojeń:
– ksobne (odnoszące): ludzie, przedmioty wydarzenia mają niezwykłe znaczenie
prześladowcze: atak, oszustwo, spisek, bycie śledzonym itp.
wielkościowe (o sobie): wyolbrzymione poczucie własnej wartości, władzy, mocy, poczucie bycia lepszym od innych

B) Omamy (halucynacje): zmysłowe odczucia nie mające realnych podstaw, a postrzegane jako prawdziwe. Rodzaje: słuchowe (głosy w głowie lub z zewnątrz), wzrokowe, dotykowe, smakowe, węchowe.

Przez objawy dysocjacyjne rozumie się całkowitą lub częściową dezintegrację poczucia ja, tożsamości, pamięci i doznawanych wrażeń, percepcji. Przykłady dysocjacji:

Derealizacja: ogólne poczucie odrealnienia, bycia za szybą, wrażenie jakby było się zewnętrznym obserwatorem swojego życia, poczucie utraty kontaktu z rzeczywistością.
Depersonalizacja: poczucie nierealności siebie samego, poczucie częściowej lub całkowitej utraty swojej tożsamości, własne “ja” wydawać się może obce, inne, możliwe jest zatracenie poczucia jakiejkolwiek emocjonalnej więzi z bliskimi osobami (np. “wiem, że go kocham, że to mój partner, ale w tej chwili emocjonalnie zupełnie nie czuję jakby to był on”).

BPD: Dysocjacje pojawiać się mogą w silnym stresie, najczęściej w formie derealizacji. Choć w kryteriach diagnostycznych dla BPD wymienione są tylko objawy dysocjacyjne i przemijające, krótkie objawy paranoidalne, istnieją badania, które donoszą, że pacjenci z BPD miewają urojenia i omamy (które trwają dłużej) [12]. Przykładowo, w badaniu Schroeder, Fisher i Schäfer (2013) przeprowadzonym na osobach z BPD, 40% tych osób doświadczyło urojeń trwających krócej niż 2 dni, 26% osób zadeklarowało, iż doznały omamów trwających krócej niż 2 dni, zaś 14% doświadczyło pełnego epizodu psychotycznego – trwającego 2 dni lub dłużej [12].

ChAD: Stany psychotyczne są najbardziej charakterystyczne dla manii, jednak pojawiać się mogą też w depresji. W manii i hipomanii bardzo często pojawiają się urojenia wielkościowe. Nie u każdego pacjenta występują jednak objawy psychotyczne. Mogą pojawiać się zaburzenia percepcyjne, np. nadwrażliwość na hałasy, światło, kolory. Objawy dysocjacyjne występują głównie w depresji. *Derealizacja pojawiać się może również w okresach remisji.

8. Zachowania seksualne

BPD: W porównaniu do populacji ogólnej, ilość partnerów seksualnych oraz podejmowanych ryzykownych zachowań seksualnych jest nieraz większa, co może być powiązane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych zmniejszających kontrolę nad zachowaniem. Zdarza się, że seks w związku postrzegany jest jako sposób na uniknięcie opuszczenia. Należy jednak pamiętać o różnicach indywidualnych między ludźmi – tymi z zaburzeniami i bez zaburzeń – związanych z potrzebami i upodobaniami seksualnymi.

ChAD: Libido i zachowania seksualne mogą znacząco się różnić w zależności od okresu remisji i epizodów chorobowych. Każdy z nas, w tym osoby z ChAD, ma swoją względnie stałą “normę” jeśli chodzi o potrzeby i zachowania seksualne, które mogą ulegać naturalnym zmianom wskutek czynników sytuacyjnych takich jak np.zmęczenie. W przypadku ChAD owa “norma” indywidualna może diametralnie zmienić się podczas epizodu choroby. W depresji przeważnie libido, zainteresowanie seksem wyraźnie się zmniejsza, spadek ten mogą również powodować niektóre leki przeciwdepresyjne. Osoba w depresji rzadziej inicjuje seks lub też nie inicjuje go wcale i rzadziej ma na niego ochotę. Odwrotnie jest z kolei w hipomanii i manii – często libido znacząco wzrasta, osoba taka może nie tylko mieć zwiększony popęd seksualny, ale również częściej go inicjować. Niektóre osoby w (hipo)manii wchodzą w liczne kontakty seksualne, w tym z nieznajomymi, bez zabezpieczenia. Mogą również mieć większą postawę eksploracyjną wobec seksu: próbować nowych rzeczy, w tym takich, na które normalnie nie mieliby chęci lub odwagi. Będąc w epizodzie (hipo)maniakalnym, osoby te mogą rozsiewać “seksualną aurę” – dużo flirtować, kokietować, ubierać się i zachowywać w sposób prowokacyjny. Wzrost zachowań seksualnych w (hipo)manii, poza wzrostem libido, związany jest również z trudnością w kontroli impulsów. Niestety w przypadku znacznego zwiększenia aktywności seksualnej w (hipo)manii może pociągać to za sobą (w okresie remisji, po epizodzie) duże wyrzuty sumienia, złości na siebie czy smutku, wstydu – osoby te mogą bardzo żałować swoich zachowań [np. wyrzuty sumienia spowodowane zdradzeniem partnera/partnerki wbrew swoim wartościom, przekonaniom].

9. Myśli i próby samobójcze

Zarówno w przypadku BPD jak i ChAD występować mogą myśli i próby samobójcze. Największe ryzyko prób samobójczych istnieje w przypadku współwystępowania BPD z ChAD, zwłaszcza gdy jest to ChAD typu I [14].

BPD: Odsetek samobójstw wynosi ok. 10%. W kryteriach diagnostycznych uwzględnione są próby i zachowania samobójcze, ponadto występują również myśli samobójcze. Myśli, gesty, groźby i próby samobójcze mogą pojawiać się m.in. w reakcji na czynniki sytuacyjne.

ChAD: Odsetek samobójstw wynosi ok. 15%. Myśli i próby samobójcze bardzo często występują w depresji. Dodatkowo w manii możliwe jest nieumyślne spowodowanie własnej śmierci, tj. w wyniku podejmowanych zachowań ryzykownych (np. niebezpieczna jazda samochodem) czy też wskutek takich objawów psychotycznych, które prowadzą do niebezpiecznego zachowania.

10. Samouszkodzenia

Choć samouszkodzenia są charakterystyczne (oraz częstsze) dla BPD i zawarte są tylko w kryteriach diagnostycznych dla tego zaburzenia, mogą one również pojawiać się w ChAD.

BPD: Stosowane są jako destrukcyjna metoda regulacji emocji, w momencie pojawienia się silnych, nieprzyjemnych, trudnych emocji lub dużego i/lub długo utrzymującego się uczucia pustki. Celem może być zarówno chęć “wyciszenia” emocji, jak i odwrócenie uwagi od cierpienia psychicznego.

ChAD: Mogą wystąpić zarówno podczas depresji (np. wskutek poczucia bezradności, myśli samobójczych, chęci odwrócenia uwagi od cierpienia psychicznego, jako forma wołania o pomoc lub wskutek objawów psychotycznych; może to też – jak w BPD – być sposobem regulacji emocji) jak i podczas manii (np. wskutek psychozy). Za przykład może posłużyć tu słynny malarz Vincent Van Gogh, którego przyczyną odcięcia swojego ucha był prawdopodobnie stan psychozy – biografie artysty wskazują na to, iż najprawdopodobniej cierpiał on na ChAD.

11. Trudności z akceptacją diagnozy

Każda diagnoza, niezależnie od specyfiki zaburzenia, może rodzić trudności w jej akceptacji, strach, smutek czy też złość. Aspektem wspólnym dla BPD i ChAD może być np. złość wskutek diagnozy, choć może ona być skierowana w różną stronę. Osoby z BPD mogą winić siebie i swoich rodziców/opiekunów (jednym z czynników genezy BPD są doświadczenia z dzieciństwa, unieważnienia emocjonalne), zaś osoby z ChAD mogą czuć się pokrzywdzone przez los ze względu na swoje geny. W obu przypadkach pacjenci mogą również obwiniać siebie. Niestety istnieje wiele stereotypów związanych z BPD i ChAD, co dodatkowo utrudnia tym osobom akceptację swojej diagnozy.

Różnicą w kontekście akceptacji jest to, iż ChAD jest chorobą przewlekłą, co oznacza, że nie możemy się jej „pozbyć” raz na zawsze, występuje w niej bowiem czynnik genetyczny. Obecna wiedza niestety nie dostarcza sposobów na całkowite wyleczenie ChAD – stosowane leczenie służy zatem redukcji częstotliwości i intensywności występowania symptomów chorobowych. Możliwe jest oczywiście zachowanie w ChAD długich, wieloletnich okresów remisji ze stabilnym funkcjonowaniem bez objawów chorobowych, nie ma jednak gwarancji, iż żaden z epizodów już nigdy nie powróci, gdyż choroba ta ma charakter nawrotowy. Dodatkową trudnością dla pacjentów z ChAD może być fakt, iż choroba ta ma czynnik genetyczny, co oznacza, że dziecko może odziedziczyć chorobę po swoim rodzicu. Mogą pojawiać się również myśli o tym, że niemożliwe jest znalezienie partnera/partnerki, który/-a wytrwa u boku chorego pomimo epizodów chorobowych. Niektórzy mogą uważać, iż nie powinni zakładać na rodziny, wierząc, że narażą w ten sposób innych na cierpienie. Wszystko to sprawia, iż akceptacja diagnozy ChAD jest niezwykle ważna ze względu na jej przewlekły charakter. Dzięki akceptacji ChAD pacjenci mogą w większym stopniu przejąć kontrolę nad chorobą – skupić się na sposobach zapobiegania nawrotom, utrzymywać abstynencję od substancji psychoaktywnych, dbać o regularne przyjmowanie leków i zdrowe nawyki (np. regularny sen) oraz aktywnie poszukiwać i korzystać z metod radzenia sobie z chorobą, w tym regulacji emocji. Dużym wyzwaniem są epizody depresji, podczas których akceptacja zostaje ponownie zachwiana.

Zarówno zaburzenie osobowości borderline jak i choroba afektywna dwubiegunowa wiążą się z dużym cierpieniem, które potęgowane może być przez istniejące krzywdzące stereotypy na ich temat, utrudniając akceptację swojej diagnozy. Konieczna wydaje się zatem psychoedukacja społeczeństwa aby walczyć z mitami i stygmatyzacją tych osób.a ChAD.

Literatura cytowana:

*Informacje pozyskane w kontakcie z osobami z ChAD, w tym z wywiadów/kwestionariuszy w toku pisania autorskiej książki i/lub z grup/blogów dla osób ChAD.

[1] Łojko, D., Suwalska, A., Rybakowski, J. (2014). Dwubiegunowe zaburzenia nastroju i zaburzenia depresyjne w klasyfikacji DSM-5. Psychiatria Polska,  48(2), 245–260

[2] Popiel, A. (2011). Zaburzenie osobowości z pogranicza – wyzwanie terapeutyczne. Via Medica, 8(2), 64-78.

[3] Rybakowski, J., Dudek, D. (2011). Standardy farmakologicznego leczenia chorób afektywnych. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 3-4, 135-157.

[4]  National Institute for Clinical Excellence (NICE): Borderline Personality Disorder — Treatment and Management. Gaskell and the British Psychological Society, London, 2009. (http://www.nice.org.uk); 1.09.2010.

 

[5] Mokros, Ł., Pietras, T. (2017). Rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych – przegląd piśmiennictwa. Psychoterapia i Uzależnienia, 1

[6] Trull, T., J., Sher, K., J., Minks-Brown, Ch., Durbin, J., Burr, R. (2000). Borderline personality disorder and substance use disorders: A review and integration. Clinical Psychology Review, 20(2), 235-253.

 

[7] Gorostowicz, A., Siwek, M. (2018). Trudności w diagnostyce choroby afektywnej dwubiegunowej. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 18 (1), 61–73.

[8] Singh T, Rajput M(2006). Misdiagnosis of bipolar disorder. Psychiatry (Edgmont), 3, 57–63.

[9] Deltito, J., Martin, L., Riefkohl, J. i inn. (2001). Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? Journal of Affective Disorders, 67,  221–228.

[10] Zimmerman, M., Morgan, T.,A. (2013). The relationship between borderline personality disorder and bipolar disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 15, 155–169.

[11] Paris, J. (2007). Why psychiatrists are reluctant to diagnose borderline personality disorder. Psychiatry (Edgmont), 4(1), 35-39.

[12] Schroeder, K., Fisher, H.,L., Schäfer, I. (2013). Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder: prevalence and clinical management. Current Opinion in Psychiatry, 26(1), 113-119.

[14] Joyce, P., R., Light, K., J.,  Rowe, S., L., Cloninger, C., R., Kennedy, M., A. (2010). Self-mutilation and suicide attempts: relationships to bipolar disorder, borderline personality disorder, temperament and character. The Australian and New Zealand journal of psychiatry

Berna Kartal

Członek PTDBT, psycholog, terapeutka szkoląca się w DBT, trener umiejętności psychospołecznych i kreatywności oraz nauczycielka psychologii w programie IB. Praca z pacjentami z zaburzeniami osobowości, zaburzeniami afektywnymi oraz uzależnieniami. Poza sesjami indywidualnymi pracuje w Ośrodku Leczenia Uzależnień Ranczo Salemi (Sycylia) prowadząc zajęcia grupowe dla osób uzależnionych.